ETIOPATOGENIA

La aparición de AN y BN está relacionada con un conjunto de factores, como puede observarse en la Tabla II, aunque no existen conclusiones definitivas al respecto. En el curso de su evolución, sus manifestaciones clínicas sólo pueden entenderse como consecuencia de una interacción permanente de factores biológicos, psicológicos y medioambientales.
En este sentido, la investigación etiopatogénica debe ir encauzada hacia la búsqueda de una explicación de las diferencias individuales que, a igualdad de preocupación y restricción, lleva a algunos jóvenes a la anorexia o a la bulimia nerviosa, dejando indemne a la mayoría.

TABLA II. LA ANOREXIA NERVIOSA COMO UN TRASTORNO MULTIFACTORIAL.

Síntomas comportamentales de la Anorexia Nerviosa

Síntomas mentales consecuencia de la mala y/o deficiente alimentación

Síntomas de la exploración física

PATOLOGÍA COMPORTAMENTAL

  Se habla de patología del comportamiento alimentario cuando:

a.        Las conductas alimentarias difieren de las actitudes adoptadas habitualmente por la mayoría de los individuos situados en un mismo ambiente nutricional, socioeconómico y cultural.  

b.        Inducen consecuencias perjudiciales (para la salud), de orden somático (obesidad, malnutrición, desnutrición) o psicológico (desadaptación social, sentimiento de anormalidad, depresión).

En algunos casos, el síntoma alimentario se inscribe en un “contexto conflictivo transitorio” sin significación patológica. La modificación del comportamiento alimentario es entonces “banal” no solo en su forma sino también en su intensidad y duración.

  Por otro lado, la modificación del comportamiento alimentario constituye una respuesta repetitiva, sistemática, estereotipada a “un malestar psicológico interno duradero”. El trastorno del comportamiento termina por designar al sujeto, organizándose la personalidad alrededor del comportamiento.

  La frontera entre lo normal y lo patológico no siempre es fácil de determinar, algunos pacientes niegan o enmascaran sus síntomas. Algunos síntomas tienen una banalidad aparente que oculta su carácter patológico.

  Con frecuencia se necesitan varias consultas, incluso datos de las personas que las rodean, para descubrir la verdadera situación. Este trabajo exige matizaciones, ya que, si bien puede ser peligroso “pasar por alto” la significación patológica de un síntoma alimentario de apariencia banal, es igualmente perjudicial considerar que una modificación adaptativa homeostática del comportamiento alimentario sea un fenómeno patológico.

CONSECUENCIAS NUTRICIONALES DEL TRASTORNO ALIMENTARIO

Las consecuencias nutricionales del trastorno del comportamiento alimentario dependen de:

1. a.        La naturaleza, la intensidad y la duración del trastorno.

2. b.        La asociación con otras patologías comportamentales, eventualmente de naturaleza tóxica.

3. c.        Los efectos iatrogénicos de intervenciones médicas intempestivas (anfetaminas, regímenes restrictivos severos, etc.)

4. d.        La predisposición genética a las enfermedades metabólicas (obesidad, diabetes, etc.)

Muchos trastornos alimentarios como el “picoteo” y las “compulsiones simples” no tendrán efectos si permanecen limitados en cantidad y frecuencia y no afecta a una persona predispuesta a la obesidad o a una enfermedad metabólica. Pero en determinados casos, la patología comportamental corre el riesgo de favorecer la expresión de una patología somática. El sujeto recurrirá entonces al médico por sobre peso mal tolerado u obesidad. En patologías más graves como la anorexia y bulimia con vómitos los trastornos nutricionales son más marcados, con riesgo de malnutrición, desnutrición y trastornos electrolíticos.

  La importancia de la pérdida de peso es importante, habrá que tener en cuenta el estado de hidratación que puede enmascararla en parte (edemas) o acentuarla (deshidratación).

  Sin embargo, en las desnutriciones nitrogenadas puras, el grado de pérdida de peso no refleja bien la gravedad de la desnutrición, ya que el paciente puede conservar un aspecto saludable. Suele ocurrir con los obesos desnutridos.

  La presencia de astenia es un síntoma importante, no obstante ésta está ausente en la anorexia nerviosa a pesar de una desnutrición grave.

  Los exámenes biológicos ayudan apreciar la gravedad, la disminución de la albúmina plasmática y de la transferrina a menudo es tardía. Las dosificaciones urinarias de creatinina informan sobre el volumen de la masa muscular. La búsqueda de trastornos hidroelectrolíticos, sobre todo una hipopotasemia, es importante en razón del riesgo de muerte repentina.

  Las falsas vías y las neuropatías de deglución observadas a veces en sujetos bulímicos, y con las consecuencias cardiovasculares de los trastornos vitamínicos e iónicos. En jóvenes diabéticos, la alternancia de episodios bulímicos y de vómitos puede exponer a complicaciones metabólicas agudas gravísimas. Se encuentran, igualmente otras alteraciones físico somáticas.

  La pérdida de peso tiene profundos efectos sobre la salud física, entre otros:

a.        Sensación constante de mucho frío.

b.        Cansancio general, debilidad de los músculos.

c.        El período menstrual desaparece o se vuelven irregulares.

d.        Hay fragilidad ósea y riesgos de fractura.

e.        Problemas digestivos, distensión abdominal incluso habiendo comido pequeñas cantidades de comida. Estreñimiento.

f.         La médula ósea donde se forman las células rojas y blancas de la sangre, está enlentecida y funciona peor, lo que provoca anemia con facilidad.

g.        El nivel de colesterol en la sangre aumenta. Paradójicamente, a mayor restricción alimentaria mayor incremento del colesterol, en razón a la disminución de la producción de estrógenos.

  Tiene consecuencias  psicológicas y sociales  importantes, ya que les impide ser y actuar de forma adecuada por las consecuencias que   los trastornos de la ansiedad generan

    Por otra parte, el fracaso en controlar los impulsos alimentarios provoca una falta crónica de autoestima. El estado depresivo ( o su empeoramiento) que de allí se deriva es responsable del repliegue sobre sí mismo, acentuado por la búsqueda de la soledad para realizar los rituales alimentarios.

  LOS PRINCIPALES SÍNDROMES DESCRITOS

La anorexia nerviosa:

  La anorexia nerviosa es indudablemente la patología del comportamiento alimentario que ha sido objeto de los estudios más detallados y de la descripción más precisa. Se han propuesto diversos criterios diagnósticos. Los de Feighner y col. y los de la Asociación Psiquiátrica Americana son actualmente los más utilizados.

  Bulimia nerviosa:

  El trastorno comienza habitualmente al final de la adolescencia, y a veces surge aparentemente por una restricción alimentaria intempestiva. Se observan frecuentemente intentos repetidos de perder peso gracias a regímenes muy restrictivos (episodios anoréxicos), vómitos provocados o medicamentos. Los bulímicos pueden estar delgados, con normopeso o con sobrepeso, según la in densidad y frecuencia de las crisis y/o de las estrategias de control de peso, la etapa evolutiva y el terreno constitucional.

  Dado que la bulimia es incompatible con un peso normal, su incidencia subestimada durante mucho tiempo es todavía difícil de cifrar, sus principales formas parece que alcanzan un porcentaje del 2% en la población adulta inglesa y un porcentaje más elevado entre la gente joven.

  Para algunos, la bulimia nerviosa se opone a la anorexia nerviosa, para otros se trata de etapas evolutivas alternativas de la misma enfermedad. Por otra parte, la bulimia puede aparecer como síntoma aislado que no nos remite a una entidad  nosológica precisa.

Situaciones clínicas más corrientes:

  Estos cuadros generales no representan la mayoría de las situaciones clínicas que se observan en la práctica médica ordinaria. Casi siempre se trata de una patología somática (obesidad, hiperlipidemia, trastorno digestivo) que motiva la consulta. Los trastornos del comportamiento alimentario que van asociados a estos contextos, son habitualmente del tipo de compulsiones y “picoteos”. Ninguno de estos síntomas se encuentra enumerado en la nosología tradicional. Por consiguiente aún en muchos países, el clínico se encuentra enfrentado a una patología con la que no está familiarizado y para la que no dispone de marco de referencia clínica, circunscribir su atención y acción únicamente al parámetro biológico le permitirá a corto plazo, escapar al malestar que le despierta la ausencia de datos diagnósticos. A largo plazo, es la comprensión de la patología alimentaria , la que corre el riesgo de escapársele.

  El hecho de tener en cuenta un cierto número de parámetros no médicos, tales como la personalidad, el entorno socio-afectivo del paciente y el contexto histórico de la aparición de los trastornos permitirá terminar por una comprensión real del significado del síntoma que es la única que puede permitir el descubrimiento de las estrategias terapéuticas apropiadas.

  Valor sintomático del trastorno del comportamiento alimentario:

  El “picoteo”, comportamiento automático de llenado, destinado tanto a llenar el vacío como hacer el vacío mental, evoca una actividad autoerótica sin placer. Permite combatir el aburrimiento debido a la ausencia o de no pensar en nada, es decir, devolver al insconsciente las representaciones psíquicas en relación con un deseo prohibido.

  Las compulsiones alimentarias son más claramente simbólicas, guardan relación con las pulsiones eróticas o agresivas, lo que justifica el sentimiento de culpabilidad que las acompañará habitualmente. El sujeto siente placer y se castiga por la culpabilidad que siente. Como gratificaciones sustitutivas o compensatorias, nos remiten a puntos particulares de la esfera relacional.

  Cercano a los comportamientos toxicomaniacos, la crisis bulímica, evoca el “raptus” ansioso con el que comparte la brutalidad, el carácter inevitable y la violencia. Su desarrollo va generalmente acompañado por una sensación de vorágine (hundirse en un pozo sin fondo), parece condenado llenar un vacío sin fondo, sin fin, sin hambre ni placer.

  El comportamiento alimentario de los pacientes afectos de anorexia nerviosa se caracteriza por una restricción alimentaria activa más que por una anorexia en el sentido más estricto del término. En efecto como subraya Ph. Jeammet, se trata de una conducta activa de restricción. Está presente la lucha contra el hambre, pero la paciente no quiere reconocerlo. En este caso el placer está relacionado con la negativa a satisfacer las necesidades. La sensación de hambre es buscada, provocada, notablemente cargada. Esta restricción por otra parte, va acompañada por un cierto número de comportamientos que se sitúan fuera sólo de la fase ingestiva del comportamiento alimentario.

  Así, presentan un interés excesivo, casi obsesivo, por todo lo que guarda relación con la comida, pueden preparar comidas muy elaboradas para los demás, mientras que seleccionan muy estrictamente para sí mismas alimentos de bajas calorías. Los alimentos pueden ser escondidos, robados o tirados. La selección de los alimentos, el mordisqueo, la masticación interminable, el almacenamiento en la boca, son otras tantas estrategias características de los trastornos alimentarios. Junto a estos aspectos defensivos, muchos de estos síntomas guardan relación con una problemática depresiva y obsesiva.

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